PRP - Fattori di crescita / gel piastrinico
Cos’è il PRP?
Fattori di crescita di derivazione piastrinica (PRP-Plateleth rich plasma).
La sigla PRP definisce i fattori di crescita piastrinica, estratti dal sangue dello stesso paziente e purificati con particolare tecnica di centrifugazione vengono utilizzati con effetto “curativo” in alcune specifiche patologie dell’apparato muscolo scheletrico al fine di accelerare il naturale processo di guarigione e di favorire la rigenerazione tissutale nei tendini, muscoli e cartilagine articolare.
I PRP sono tutti uguali?
No, variano a seconda del tipo e purezza di preparazione e così varia di conseguenza la loro potenza/efficacia riparatrice, la concentrazione di fattori di crescita può variare anche di 10 volte fra un tipo e l’altro ma la maggiore sofisticazione della tecnologia di preparazione può avere un impatto negativo sui costi.
Come si esegue?
La base necessaria è il sangue del paziente che viene prelevato e con apposito sistema viene immesso in una centrifuga specifica ad alta velocità che “screma” dal sangue la parte ricca di fattori di crescita/riparativi, il gel piastrinico.
Questo viene poi iniettato nella sede di lesione articolare, tendinea od anche muscolare anche sotto controllo ecografico quando eseguito come procedura ambulatoria, sotto guida artroscopica, endoscopica od anche ecografica quando eseguito durante un intervento chirurgico. Questi componenti funzionano da catalizzatori attraendo al sito di lesione di cellule immunitarie e di cellule a bassa differenziazione che vengono stimolate alla rigenerazione del tessuto.
(Foto 1 e 2) Prelievo di sangue con speciale siringa che ne permette la centrifugazione in sterilità in macchina per centrifuga dedicata.
(Foto 3 e 4) Centrifugato/PRP ottenuto e successivo trasferimento nella siringa per infiltrazione.
Immagini della fase di preparazione del PRP/Gel piastrinico.
Immagini di infiltrazione ecoguidata sul tendine del quadricipite ed infiltrazione articolare per lesione cartilaginea.
Immagini di infiltrazione di PRP/Gel piastrinico sotto guida ecografica per tendinopatia e per lesione parziale della cuffia (tendine sovraspinoso).
Quando è indicato?
Indicazioni per utilizzo di PRP/Gel piastrinico validate scientificamente:
- per lesioni cartilaginee ed artrosi di bassa/media gravità del ginocchio, della spalla e della caviglia
- per Epicondilite (gomito del tennista) / Epitrocleite (gomito del golfista) e lesioni parziali tendini mm. epicondilioidei del gomito
- per lesioni parziali e tendinopatie della cuffia dei rotatori della spalla
- per lesioni parziali e tendinopatie del tendine d’Achille.
- per lesioni e tendinopatie del tendine rotuleo e quadricipitale del ginocchio (Jumper's knee/ginocchio del saltatore).
- per lesioni dei legamenti del ginocchio (lesioni dei legamenti collaterali e parziali dei legamento crociato anteriore e posteriore).
È importante o superflua una valutazione/visita preventiva?
Una valutazione accurata e superspecialistica è fondamentale per valutare il potenziale beneficio del PRP/gel piastrinico sul paziente o se esistono fattori e patologie associate che ne possono limitare e/o negativizzare l’efficacia.
Molti casi di scarsa o nulla efficacia del trattamento possono nascere da un errore di indicazione al trattamento, il PRP non è una panacea o “sale da cospargere” su una lesione, ma ha precise indicazioni e modalità di utilizzo.
Modalità e protocollo di trattamento.
Prevede una visita preliminare con analisi accurata della patologia da trattare e delle eventuali patologie associate.
Facoltativo, ma richiesto come screening da alcune strutture, un emocromo di controllo e screening epatite ed HIV.
Successivamente, se confermata la corretta indicazione al trattamento, viene programmata la seduta di trattamento eseguita in un ambulatorio chirurgico idoneo e certificato che comprende:
- Prelievo del sangue e centrifugazione. Nei pazienti con patologie tendinee e muscolari si provvede anche al controllo ecografico diretto attualizzato della lesione.
- Iniezione del gel piastrinico purificato nel sito di lesione del paziente sotto controllo ecografico. Il protocollo può prevedere anche un programma riabilitativo specifico in rapporto al tipo di patologia trattata.
Immagini intraoperatorie di infiltrazione di PRP/gel piastrinico al tendine rotuleo ed al tendine d’Achille sotto guida endoscopica.
Immagini di decompressione /lavaggio ecoguidato delle calcificazioni della spalla.
Lesioni tendinee:
- Lesioni parziali e tendinopatie della cuffia dei rotatori (tendini sovraspinoso , sottospinoso e sottoscapolare)
- Lesioni parziali e tendinopatia del tendine rotuleo
- Lesioni parziali e tendinopatie del tendine d’achille
- Lesioni parziali e tendinopatie mm. epicondiloidei gomito
- Lesioni parziali e tendinopatie mm.peronei caviglia
- Lesioni dei legamenti collaterali del ginocchio
- Lesioni cartilaginee del ginocchio e quadri intermedi di artrosi del ginocchio
PRP ed Acido Ialuronico
PRP ed acido ialuronico hanno effetti diversi e possono essere usati in associazione, potenziando l'effetto antinfiammatorio ed antidolorifico se usati nelle corrette indicazioni e nel corretto timing sia a livello articolare che a livello tendineo.
Controindicazioni
Il trattamento è controindicato in caso di patologie intercorrenti che possano modificare la condizione/profilo ematico del paziente (es. deficit piastrinico, neoplasie sistemiche e patologie infettive in fase acuta).
Anche lo stato di flogosi acuta dell'articolazione è una controindicazione relativa.
È bene che il paziente non abbia assunto farmaci antinfiammatori o antibiotici non prima di 7 giorni dalla seduta infiltrativa programmata.
Effetti collaterali
Reazioni di scarsa entità e non specifiche come un transitorio incremento del dolore ed infiammazione (descritti per altro possibili dopo qualsiasi procedura infiltrativa).
Precauzioni
Evitare il trattamento negli stati infiammatori ed infettivi acuti e durante terapie antibiotiche. Dopo il trattamento evitare carichi articolari gravosi od attività sportive intense.
Trattamento combinato innovativo: Lavaggio calcificazioni/decompressione calcificazione spalla ed infiltrazione ecoguidata PRP
Abbiamo eseguito il trattamento combinato di tendinopatia calcifica della cuffia associata a lesione parziale intrasubtanziale del sovraspinoso osservando rispetto al trattamento convenzionale isolato un migliore recupero funzionale ed una minore dolorabilità riferita dal paziente.
Cosa sono le MSC, mesenchimal stem cells/cellule staminali mesenchimali?
Sono le cellule di base del nostro organismo in grado di evolvere e differenziarsi nei diversi tipi cellulari che compongono i tessuti (vedi osso, cartilagine e tendini ad esempio per l’apparato muscolo-scheletrico). Dalla fase fetale all’adulto si riduce la loro diffusione e nell’adulto sono presenti solo in alcune sedi/distretti.
Le cellule staminali sono fondamentali per il nostro organismo in quanto permettono ad un tessuto di rigenerarsi dopo aver subito un danno.
Il termine MSC (mesenchimal stem cells) è stato definito oltre 30 anni orsono per definire cellule provenienti dal tessuto midollare indifferenziato che possono evolvere nello sviluppo di diverse linee cellulari che andranno a costituire i vari tessuti come osso, muscolo e cartilagine.
Esiste una differenza fra le cellule staminali adulte e le cellule embrionali/fetali?
Esistono differenze di disponibilità di utilizzo e di “sicurezza”. Le cellule embrionali/fetali possono essere disponibili senza necessità di prelievo, ma hanno un potenziale di sviluppo negativi/teratogenico decisamente maggiore.
È possibile eseguire un impianto/trapianto di cellule mesenchimali?
Sì, come avviene tecnicamente per la riparazione one-step (unico intervento) delle lesioni cartilaginee con il prelievo di cellule mesenchimali indifferenziate dalla cresta iliaca del paziente e con il loro impianto. Le cellule staminali mesenchimali (MSC, mesenchimal stem cells) sono cellule indifferenziate pluripotenti/multievolutive che possono essere attivate direttamente dopo il prelievo con l’utilizzo dei growth factors/fattori di crescita evitando così la fase di coltura di laboratorio. Le cellule “attivate” possono poi differenziarsi nella linea prescelta, vedi condrociti o cellule cartilaginee.
Questo impianto può prevedere l’utilizzo di una matrice tissutale che ne favorisce la rigenerazione come “scheletro/impalcatura” strutturale, lo scaffold (membrana biologica di supporto prodotta in laboratorio e biocompatibile).
Da dove si possono prelevare le cellule mesenchimali?
Le cellule mesenchimali possono essere prelevate a livello midollare, la maggior fonte di cellule mesenchimali (MCS) è stato identificato nella cresta iliaca, fonti alternative di MSC nella tibia, nel femore e nell’omero. Sorgenti alternative di cellule mesenchimali sono costituite dalle cellule adipose e dal periostio.
Le cellule mesenchimali sono scientificamente validate per l’utilizzo sull’apparato muscolo-scheletrico?
Nella recente letteratura scientifica gli studi sperimentali hanno evidenziato effetti positivi senza complicanze di rilievo dapprima negli studi compiuti in laboratorio (su animali) dapprima sulle fratture e lesioni ossee poi sulle lesioni cartilaginee e tendinee.Nel periodo più recente gli studi clinici (condotti sui pazienti) con numero limitato di pazienti studiati in modo rigorosamente scientifico e molti più pazienti sono state utilizzate con riscontri che non hanno avuto un analisi e validazione scientifica. Abbiamo condotto un analisi della Letteratura scientifica più recente selezionando alcuni studi più significativi per la loro rilevanza nella pratica clinica.
Gli studi condotti in modo rigorosamente scientifico hanno dimostrato che:
- Le cellule mesenchimali migliorano la funzionalità e riducono il dolore in pazienti con grado iniziale medio di artrosi, ma la dimensione della lesione (> di 6 cm) e l'età maggiore di 60 anni sono fattori che influenzano negativamente il risultato (Kim et Al 2015).
- Le cellule mesenchimali, nel trattamento delle larghe lesioni osteocodrali della femoro-rotulea del ginocchio, possono avere risultati comparabili a quelle di trapianti cartilaginei tradizionali (tecnica MACI) (Gobbi et Al 2015).
- I pazienti trattati con infiltrazione di cellule mesenchimali rispetto al gruppo di controllo hanno evidenziato, oltre al maggiore miglioramento clinico e funzionale, anche un migliore segnale della cartilagine riparativa studiata con risonanza dedicata con sequenze T 2 specifiche (Vega et Al 2015).
- L'utilizzo di cellule mesenchimali per via iniettiva in pazienti sottoposti ad intervento di osteotomia correttiva della tibia e microfratture per quadro di iniziale/intermedia a artrosi monocompartimentale ha evidenziato un vantaggio in termini di miglioramento clinico e funzionale rispetto al gruppo di controllo di pazienti sottoposti alle stesse procedure ma non trattati con cellule mesenchimali.
In nessuno di questi studi sono stati riportati complicanze o rilevanti effetti avversi/negativi correlabili all'utilizzo delle cellule mesenchimali (MSC).
Abbiamo anche analizzato il ruolo delle cellule mesenchimali nella chirurgia riparativa delle lesioni della cuffia dei rotatori nell’ambito della stesura delle linee guida della ISMULT (Italian Society Muscle Ligament and Tendons) riscontrando evidenze controverse, dalla mancanza di efficacia clinica al notevole miglioramento della percentuale di integrità della cuffia riparata a controllo a distanza nel gruppo sottoposto al trattamento con cellule mesenchimali in rapporto al gruppo di controllo.
Le cellule mesenchimali offrono allo stato attuale interessanti prospettive nel migliorare la risposta riparativa tissutale sia a livello cartilagineo che a livello tendineo, le analisi dei risultati a distanza e su ampie casistiche/numeri di pazienti permetterà di trarre le conclusioni definitive sul loro potenziale, questa è la conclusione definibile allo stato attuale sulla base delle analisi degli studi condotti in modo rigorosamente scientifico. Dalle analisi più allargate delle notizie riportate sul Web le conclusioni sarebbero ancora più ottimistiche, ma manca la base di possibile controllo scientifico di quanto viene presentato.
Infiltrazione di PRP dopo riparazione endoscopica lesione parziale tendine d'achille
Infiltrazione ecoguidata PRP spalla