Riparazioni artroscopiche della cuffia dei rotatori e del sottoscapolare

Lesioni della cuffia dei rotatori

La lesione della cuffia dei rotatori rappresenta forse la più comune affezione di questo distretto articolare.

La cuffia dei rotatori é costituita dai tendini che si inseriscono sulla testa dell’omero e sono sovrastati dalla volta del tetto della scapola (acromion).

Le lesioni della cuffia possono essere di due tipi:

1. Traumatiche, provocate da trauma diretto della spalla o indiretto sul gomito e sulla mano
2. Degenerative

Fattori predisponenti sono stati identificati nella conformazione anatomica (sporgenza dell’acromion o del profilo articolare acromion-claveare), attività ripetute (lavorative o sportive) del braccio al di sopra della testa e patologie intrinseche del tendine che ne alterano la funzionalità.

La diagnosi corretta e tempestiva è fondamentale per una adeguata "gestione" della patologia.

La valutazione clinico-specialistica con tests mirati è la base di analisi che si integra con gli esami strumentali. La risonanza magnetica e l’ecografia risultano gli esami strumentali più affidabili e permettono di definire l’estensione della lesione e la condizione del tessuto.

Il trattamento conservativo (non chirurgico) prevede terapia medica, infiltrativa e trattamento fisioterapico.

Il trattamento fisioterapico ha un'efficacia dimostrata nel ridurre lo stato infiammatorio ed il dolore del paziente, ma non ha alcun effetto nel produrre la riparazione della lesione tendinea.

La terapia infiltrativa cortisonica, a fronte di un'efficacia sulla sintomatologia dolorosa e sullo stato infiammatorio, ha un effetto degenerativo sommatorio (legato cioè al numero di infiltrazioni) sui tendini e sulla cartilagine articolare. La terapia infiltrativa con acido ialuronico ha invece un effetto "protettivo" sui tendini e sulla cartilagine ma non ha alcuna efficacia riparativa sulla lesione o rottura del tendine.

L’indicazione chirurgica deve essere valutata non solo in base alla presenza della lesione tendinea ma anche in rapporto alle condizioni generali ed alla compliance del paziente.

Il trattamento chirurgico, eseguito in artroscopia, ha come obiettivo la riparazione della lesione tendinea base per il ripristino della funzionalità.

La riparazione può essere eseguita con sutura diretta solo per le lesioni di piccole dimensioni < a 1 cm.

Nelle lesioni più ampie la base della riparazione è "l'ancoraggio" del tendine alla sede di inserzione ossea con picccole "viti" definite "ancorette" del diametro di pochi millimetri, che permettono di ancorare saldamente il tendine lesionato alla sede di inserzione anatomica.

Le tecninche più recenti prevedono anche una fissazione con doppia fila di ancorette nel tentativo di ricreare una maggiore superficie di contatto dei tendini reinseriti, tuttavia gli studi clinci non hanno ancora portato un evidenza scientifica sulla superiorità di questa metodica.

I limiti tecnici della riparazione sono legati a:

1. dimensione della lesione
2. qualità del tessuto tendineo (elasticità e consistenza)

Oltre a questo la condizione del muscolo connesso al tendine gioca un ruolo importante nel recupero; meno recente è la lesione e maggiore è la degenerazione funzionale (degenerazione grassa) del muscolo che nonostante la riparazione del tendine non potrà riprendere la condizione funzionale precedente alla lesione.

Sono definite lesioni "irreparabili" della cuffia, lesioni così ampie da non permettere la reinserzione dei tendini nella corretta sede di inserzione. Questa condizione nella maggior parte dei casi é legata ad un tardivo inquadramento o riconoscimento della patologia.

Una menzione particolare meritano le lesioni parziali e quindi non a tutto spessore della cuffia dei rotatori. Un’attenta valutazione clinica preoperatoria e un esame mirato di Risonanza Magnetica possono indirizzare il chirurgo al corretta gestione del danno. L’indicazione al trattamento è basata non solo sul riscontro strumentale della lesione ma anche sulla limitazione funzionale e sul livello di attività del paziente. L’intervento in artroscopia permette l’identificazione della lesione.

Il trattamento varia in rapporto alla condizione del tessuto ed estensione della lesione e prevede

1. trattamento con radiofrequenze
2. riparazione diretta intrasubtanziale
3. completamento della lesione e reinserzione

Lesioni del sottoscapolare

Il tendine del sottoscapolare è il tendine anteriore della cuffia che costituisce un’importante “barriera” biomeccanica e funzionale della spalla, e può andare incontro a lesioni traumatiche o degenerative come i tendini della cuffia dei rotatori.

Gli studi più recenti hanno individuato come fattori predisponenti la sporgenza del margine anatomico della coracoide (conflitto coracoideo).

Concomitanti lesioni (instabilità prossimale) del capo lungo del bicipite e della cuffia possono configurarsi come fattori predisponenti di una lesione del sottoscapolare.

Il tendine del sottoscapolare può essere reinserito in sede anatomica con le ancorette che si utilizzano nella chirurgia riparativa della cuffia in artroscopia, nelle lesioni parziali che conservano la continuità dell’inserzione può essere sufficiente la riparazione diretta od il trattamento con radiofrequenze.