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Chirurgia protesica del ginocchio

Che cos'è artrosi di ginocchio (gonartrosi)

L’artrosi è un processo degenerativo che porta a progressiva usura della cartilagine di rivestimento dei capi ossei articolari e deformità degli stessi con apposizioni ossee che prendono il nome di osteofiti.

A questo consegue sul piano clinico l’insorgenza di dolore, gonfiore, deformità articolare e/o deviazione assiale (in varo o in valgo) e limitazione funzionale e della deambulazione.

La diagnosi dell'artrosi di ginocchio

La diagnosi si avvale dell’anamnesi del paziente e sintomi da lui descritti e successivamente dell’esame clinico eseguito da uno specialista ortopedico.

Per diagnosticare la gravità della gonartrosi vengono eseguite delle radiografie del ginocchio in proiezioni standard sotto carico e, solo in casi selezionati, in proiezioni speciali per la valutazione della degenerazione del compartimento esterno ed interno del ginocchio.

La diagnosi si può completare con l’esecuzione di una risonanza magnetica - più utile quando l’artrosi è in fase iniziale - oppure di un TC in casi selezionati per valutare eventuali deformità o riassorbimenti ossei.

Il trattamento dell’artrosi di ginocchio

Quando è indicata la protesi di ginocchio?

Il fine del trattamento per l’osteoartrosi del ginocchio è quello del recupero articolare e della deambulazione con scomparsa della sintomatologia dolorosa.

L’indicazione più corretta per procedere all’intervento chirurgico si basa sull'evidenza agli esami strumentali di artrosi di ginocchio unicompartimentale o bi/tricoimpartimentale associata o meno a “sofferenza” dell’osso subcondrale (edema osseo od ostenecrosi) associata a sintomatologia dolorosa e limitazione funzionale e della attività quotidiane

In fasi meno avanzate abbiamo la possibilità di ridurre il dolore anche con terapia infiltrativa con acido ialuronico, PRP/gel piastrinico, cellule mesenchimali anche di estrazione lipidica subcondroplastica.

In cosa consiste l’intervento di protesi di ginocchio?

L’impianto prevede la sostituzione della superfici articolari usurate con un rivestimento metallico perfettamente congruente e stabilmente adeso all’osso con una superficie di speciale materiale plastico interposto che facilità lo scorrimento e riduce l’usura, il polietilene.

La protesi viene di solito fissata stabilmente all’osso con speciale cemento biocompatibile, in individui con buona consistenza ossea è possibile anche impiantare protesi non cementate.

Immagine schematica di impianto di protesi ginocchio Ditta Zimmer

Tipi di protesi

Protesi monocomportamentali

La protesi monocompartimentale è destinata alle patologie monocompartimentali, del compartimento femoro-tibiale interno o esterno che vengono sostitute dall’impianto.

Presentano indicazioni ben precise e si utilizzano in pazienti con deviazioni assiali minime e legamenti ben bilanciati.

Permettono di conservare tutti i legamenti del ginocchio lasciando al paziente una sensazione di maggiore "normalità" del ginocchio.

Protesi femoro-rotulea

La protesi femoro-rotulea è una protesi di rivestimento per le patologie della rotula e della troclea, che vengono sostituite dalle componenti protesiche.

Esempio di protesi femoro-rotulea su modello

Protesi totali bicompartimentali o tricompartimentali

Le protesi totali vengono utilizzate quando i compartimenti femoro-tibiali interno ed esterno assieme alla troclea e alla rotula presentano superfici articolari usurate.

Le superfici articolari usurate della tibia e del femore e in alcuni casi della rotula, vengono asportate per far posto alle componenti protesiche

Protesi da revisione

Sono modelli particolari dedicati alla revisione/sostituzione delle protesi di ginocchio usurate o fallite, presentano di solito una base di impianto/ancoraggio maggiorata (stelo tibiale e femorale) che fornisce stabilità intrinseca anche in caso di gravi lassità dei legamenti collaterali del ginocchio oltre a sistemi associabili modulari da utilizzare in caso di difetti od erosioni ossee particolari (coni o spessori/cones and wedes).

Nuovi materiali delle protesi di ginocchio

I materiali con cui oggi si realizzano le protesi al ginocchio vengono scelti in base ai seguenti criteri:

  • essere biocompatibili, cioè non devono essere nocivi per la salute dell'organismo e nemmeno dar luogo a una reazione esagerata da parte del sistema immunitario
  • essere anatomici, in grado di "replicare" al meglio gli elementi articolari originari, devono essere forti abbastanza da sopportare il peso e lo stress, esercitati dalla parte superiore del corpo umano
  • essere in grado di durare a lungo (long lasting), gli ottimi risultati conseguiti negli ultimi anni dall’ingegneria biomedica hanno portato ad una netta evoluzione degli impianti protesici di ginocchio che ha interessato la morfologia dei modelli, l’ottimizzazione delle componenti e la qualità dei materiali. A disposizione esistono nuove tecnologie capaci di superare in laboratorio perfino i 20 anni di usura.

Protesi personalizzate / su misura

È possibile studiare un modello protesico più adatto al paziente integrando il quadro radiografico al quadro TAC tridimensionale costruendo una protesi della misura più adatta per adattarsi al ginocchio del paziente, anche per pazienti molto piccoli o molto grandi di dimensioni (extra small e Extra large) o per pazienti che presentano particolari erosioni o difetti ossei.

Protesi Gender / per donne

Gli studi sulla conformazione anatomica del ginocchio hanno evidenziato differenze strutturali fra uomini e donne e pertanto lo studio risultati delle protesi impiantate ha portato all’evoluzione di modelli specifici gender/per donne che si adattano meglio all’anatomia del ginocchio femminile riducendo così problematiche di dolore e limitazione di flessione del ginocchio riscontrate con l’impianto di protesi tradizionali.

In particolare l’artrosi femoro-rotulea si presenta più precoce nelle donne e può portare all’indicazione di impianto di una mini-protesi solo per l’articolazione femoro-rotulea preservando dall’impianto protesico la restante parte dell’articolazione del ginocchio.

Quanto dura un intervento di protesi di ginocchio ?

L’intervento di impianto di protesi di ginocchio ha una durata di 1-2 ore, variabile da caso a caso, ed è influenzata da:

  • le condizioni del paziente
  • la complessità dell’impianto
  • il tipo di protesi impiantata
  • lo svolgimento lineare dell’intervento
  • l’esperienza del chirurgo
  • tipo di impianto: primario o di revisione

L’anestesia è spinale nella maggior parte dei casi, in casi selezionati si può ricorrere all’anestesia generale (con o senza intubazione endotracheale).

Cosa succede dopo l’impianto di una protesi di ginocchio (post-operatorio)?

Usciti dalla sala operatoria, il paziente arriverà in reparto con l’arto operato fasciato. Abbiamo abbandonato nella quasi totalità dei casi l’utilizzo del drenaggio a favore dell’utilizzo di anticoagulante locale secondo protocolli scientificamente validati.

Sarà utile eseguire flessioni ed estensioni della caviglia per facilitare la circolazione.

Il giorno dopo l’intervento, il paziente, potrà mettersi seduto ed iniziare un graduale recupero passivo della flessione del suo ginocchio e, se le condizioni generali lo permettono, iniziare la deambulazione con due bastoni.

A fine di una buona riuscita dell’intervento sarà necessario seguire un programma di riabilitazione per un minimo di 6 settimane. Qualora il quadro clinico lo richiedesse, potrebbe essere necessario la trasfusione di sangue autologo (dello stesso paziente) od omologo (di donatore).

Se la cicatrizzazione della ferita avrà decorso regolare, i punti verranno rimossi a circa 3 settimane dall’intervento chirurgico.

A circa un mese dall’intervento si dovrà presentare per un controllo clinico con nuove radiografie in visione per valutare l’integrazione ossea e l’allineamento della protesi dopo la ripresa del carico.

È indispensabile avere dei riguardi per l'articolazione operata, seguire semplici regole di vita ed elementari precauzioni: occorre evitare traumatismi e sollecitazioni inutili.

Sarà necessario monitorare almeno 1 volta l’anno con radiografie e controlli clinici l’evoluzione dell’impianto allo scopo di riconoscere l’usura o eventuali comportamenti anomali.

Protesi impiantate con navigatore o robot

È possibile impiantare una protesi di ginocchio con uso di navigatore o robot migliorando potenzialmente l’accuratezza di impianto.

I dati clinici comparati in centri di eccellenza con chirurghi che impiantano protesi di ginocchio senza uso del robot comparti con quelli che sono stati impiantati con robot non hanno evidenziato una netta superiorità statistica.

Quanto dura una protesi di ginocchio?

Le protesi attualmente disponibili hanno una sopravvivenza media di circa 15 anni con notevole variabilità individuale.

Gli elementi che costituiscono una protesi di ginocchio sono soggetti ad usura in un tempo variabile secondo diversi fattori come l’utilizzo, il peso corporeo e la presenza o meno di malattie generali.

Non è quindi possibile prevedere con esattezza la durata ed il comportamento meccanico dell’impianto, ma i dati calcolati sulla medi delle protesi impiantate con corretta tecnica documentano una sopravvivenza che supera i 10 anni in percentuale che va dal 90% ad oltre il 95% dei casi.

I materiali attualmente in commercio dovrebbero essere ancora più performanti per la durata nel tempo rispetto a quelli di 10-15 anni orsono e così la maggiore accuratezza tecnica di impianto potrà portare ad un possibile aumento di longevità delle protesi impiantate .

Che rischi ci sono in un intervento di protesi di ginocchio?

La protesizzazione del ginocchio è un intervento di chirurgia maggiore e come tale comporta anche dei rischi, esposti al paziente prima dell’intervento.

Il rischio di complicanze descritto in letteratura è aumentato in pazienti fumatori, obesi, diabetici, in terapia cronica con cortisonici o che presentano un quadro di insufficienza venosa degli arti inferiori.

Esistono delle controindicazioni assolute quali patologie cardiovascolari, insufficienza epatica, insufficienza renale clinicamente instabili e relative tra cui diabete per l’aumentato rischio di infezione, varici per l’aumentato rischio di trombosi, infezioni urinarie ricorrenti per l’aumentato rischio di infezioni sistemiche.

Importante controindicazione relativa è l’elevato peso corporeo, in particolare è stato identificato come il valore soglia di 40 di BMI si associa ad un aumento importante/esponenziale del rischio di complicanze correlate all’intervento.

Per prevenire le infezioni e la trombosi venosa profonda, durante la degenza viene eseguita una profilassi antibiotica e antitrombotica mirata. Quest’ultima viene seguita dal paziente anche dopo la dimissione dal reparto fino a circa 30 giorni dall’intervento chirurgico.

Se pur con una bassa percentuale - e senza una nostra evidenza clinica - come riportato dalla letteratura sono possibili complicanze maggiori quali infarto miocardio, accidente cerebrovascolare, embolia polmonare, insufficienza cardio-polmonare, insufficienza epatica, insufficienza renale e stato settico.

Esistono altresì delle complicanze specifiche legate all’intervento, così come lesione neurologiche sensitive e motorie, lesioni vascolari arteriose e venose che comunque sono minimi quando l’atto chirurgico è affidata a mani esperte; altri rischi legati alla protesi così come intolleranza al materiale protesico o al cemento.

Come riportato dalla letteratura esistono anche rischi di rigidità e dolore residuo post-operatorio, ipoparestesie, ematoma, frattura intraoperatoria, scrosci o scatti articolari e secrezione prolungata.

In una bassa percentuale dei casi sono inoltre stati riportati in letteratura casi di lussazione-instabilità della protesi, frattura postoperatoria, malallineamento, disturbi di cicatrizzazione e necrosi cutanea.

Approfondimenti e casi