Chirurgia protesica del ginocchio

L’artrosi di ginocchio

L’articolazione del ginocchio è una struttura complessa formata dai condili femorali, dal piatto tibiale e dalla rotula, rivestita da un tessuto con scarsa capacità di rigenerazione detta cartilagine.

Al verificarsi di una degenerazione completa della cartilagine articolare associata ad altre alterazioni ossee e strutturali si parla di artrosi. L’artrosi di ginocchio (gonartrosi) si associa a dolore, rigidità e gonfiore del ginocchio con deformità e diminuzione della mobilità.

Normalmente alcuni pazienti posso manifestare l’inizio della sintomatologia tra i 40 e i 50 anni di vita, ma in soggetti affetti da patologie artritiche o alterazioni post-traumatiche lo sviluppo può essere precoce.

La diagnosi

La diagnosi si avvale dell’anamnesi del paziente e sintomi da lui descritti e successivamente dell’esame clinico eseguito da uno specialista ortopedico.

Per diagnosticare la gravità della gonartrosi vengono eseguite delle radiografie del ginocchio in proiezioni standard sotto carico e, solo in casi selezionati, in proiezioni speciali per la valutazione della degenerazione del compartimento esterno ed interno del ginocchio.

La diagnosi si può completare con l’esecuzione di una risonanza magnetica - più utile quando l’artrosi è in fase iniziale - oppure di un TC in casi selezionati per valutare eventuali deformità o riassorbimenti ossei.

Il trattamento dell’artrosi di ginocchio

Il fine del trattamento per l’osteoartrosi del ginocchio è quello del recupero articolare e della deambulazione con scomparsa della sintomatologia dolorosa.

L’indicazione più corretta per procedere all’intervento chirurgico si basa su un’importante riduzione del movimento associata ad una sintomatologia dolorosa non più controllabile con le cure mediche e fisioterapiche, che accompagna la maggior parte della giornata limitando lo svolgimento delle attività quotidiane in un quadro di completa degenerazione delle cartilagini.

L’intervento di impianto di protesi di ginocchio ha una durata di circa 1-2 ore, variabile da caso a caso; questa variabilità dipende dal tipo di protesi impiantata, dallo svolgimento lineare dell’intervento e dall’esperienza del chirurgo.

L’anestesia è spinale nella maggior parte dei casi, in casi selezionati si può ricorrere all’anestesia generale (intubazione endotracheale).

Le protesi attualmente disponibili hanno una sopravvivenza media di circa 15 anni con notevole variabilità individuale. Gli elementi che costituiscono una protesi di ginocchio sono soggetti ad usura in un tempo variabile secondo diversi fattori come l’utilizzo, il peso corporeo e la presenza o meno di malattie generali. Quindi non è possibile prevedere con esattezza la durata ed il comportamento meccanico dell’impianto.

I rischi

La protesizzazione del ginocchio è un intervento di chirurgia maggiore e come tale comporta anche dei rischi, esposti al paziente prima dell’intervento.

Il rischio di complicanze descritto in letteratura è aumentato in pazienti fumatori, obesi, diabetici, in terapia cronica con cortisonici o che presentano un quadro di insufficienza venosa degli arti inferiori.

Esistono delle controindicazioni assolute quali patologie cardiovascolari, insufficienza epatica, insufficienza renale clinicamente instabili e relative tra cui diabete per l’aumentato rischio di infezione, varici per l’aumentato rischio di trombosi, infezioni urinarie ricorrenti per l’aumentato rischio di infezioni sistemiche.

Per prevenire le infezioni e la trombosi venosa profonda, durante la degenza viene eseguita una profilassi antibiotica e antitrombotica mirata. Quest’ultima viene seguita dal paziente anche dopo la dimissione dal reparto fino a circa 30 giorni dall’intervento chirurgico.

Se pur con una bassa percentuale - e senza una nostra evidenza clinica - come riportato dalla letteratura sono possibili complicanze maggiori quali infarto miocardio, accidente cerebrovascolare, embolia polmonare, insufficienza cardio-polmonare, insufficienza epatica, insufficienza renale e stato settico.

Esistono altresì delle complicanze specifiche legate all’intervento, così come lesione neurologiche sensitive e motorie, lesioni vascolari arteriose e venose che comunque sono minimi quando l’atto chirurgico è affidata a mani esperte; altri rischi legati alla protesi così come intolleranza al materiale protesico o al cemento.

Come riportato dalla letteratura esistono anche rischi di rigidità e dolore residuo post-operatorio, ipoparestesie, ematoma, frattura intraoperatoria, scrosci o scatti articolari e secrezione prolungata.

In una bassa percentuale dei casi sono inoltre stati riportati in letteratura casi di lussazione-instabilità della protesi, frattura postoperatoria, malallineamento, disturbi di cicatrizzazione e necrosi cutanea.

Nel post-operatorio

Usciti dalla sala operatoria, il paziente arriverà in reparto con l’arto operato fasciato e un drenaggio che verrà rimosso dopo un giorno ed un catetere vescicale che verrà rimosso dopo 24-36 ore, se non più necessario.

Se la cicatrizzazione della ferita avrà decorso regolare, i punti verranno rimossi a circa 14 giorni dall’intervento chirurgico.

Sarà utile eseguire flessioni ed estensioni della caviglia per facilitare la circolazione.

Il giorno dopo l’intervento, a seguito della rimozione dei drenaggi, potrà mettersi seduto ed iniziare un graduale recupero passivo della flessione del suo ginocchio.

Nella seconda/terza giornata postoperatoria potrà mettersi in piedi con un deambulatore, se le sue condizioni generali lo consentono, ed iniziare la ginnastica di rinforzo per il quadricipite e lo stretching dei flessori

A fine di una buona riuscita dell’intervento sarà necessario seguire un programma di riabilitazione per un minimo di 6 settimane.

A circa un mese dall’intervento si dovrà presentare per un controllo clinico con nuove radiografie in visione per valutare l’ andamento della protesi.

È indispensabile avere dei riguardi per l'articolazione operata, seguire semplici regole di vita ed elementari precauzioni: occorre evitare traumatismi e sollecitazioni inutili.

Qualora il quadro clinico lo richiedesse, potrebbe essere necessario la trasfusione di sangue autologo (dello stesso paziente) od omologo (di donatore). Sarà necessario monitorare almeno 1 volta l’anno con radiografie e controlli clinici l’evoluzione dell’impianto allo scopo di riconoscere l’usura o eventuali comportamenti anomali.

Tipi di protesi

Protesi monocomportamentali

La protesi monocompartimentale è destinata alle patologie monocompartimentali, del compartimento femoro-tibiale interno o esterno che vengono sostitute dall’impianto. Presentano indicazioni ben precise e si utilizzano in pazienti con deviazioni assiali minime e legamenti ben bilanciati.

Protesi femoro-rotulea

La protesi femoro-rotulea è una protesi di rivestimento per le patologie della rotula e della troclea, che vengono sostituite dalle componenti protesiche.

Protesi totali

Le protesi totali vengono utilizzate quando i compartimenti femoro-tibiali interno ed esterno assieme alla troclea e alla rotula presentano superfici articolari usurate. Le superfici articolari usurate della tibia e del femore e in alcuni casi della rotula, vengono asportate per far posto alle componenti protesiche

Ultimi aggiornamenti sui nuovi materiali protesici

I materiali con cui oggi si realizzano le protesi al ginocchio vengono scelti in base ai seguenti criteri:

  • essere biocompatibili, cioè non devono essere nocivi per la salute dell'organismo e nemmeno dar luogo a una reazione esagerata da parte del sistema immunitario
  • essere in grado di "replicare" al meglio gli elementi articolari originari, devono essere forti abbastanza da sopportare il peso e lo stress, esercitati dalla parte superiore del corpo umano
  • essere in grado di durare a lungo, gli ottimi risultati conseguiti negli ultimi anni dall’ingegneria biomedica hanno portato ad una netta evoluzione degli impianti protesici di ginocchio che ha interessato la morfologia dei modelli, l’ottimizzazione delle componenti e la qualità dei materiali. A disposizione esistono nuove tecnologie capaci di superare in laboratorio perfino i 20 anni di usura.

Questo ci consente di utilizzare protesi biocompatibili, tollerate sempre meglio dall’organismo. In alcuni casi, a fronte di particolari forme di allergie a determinati materiali, si può ricorrere all’impiego di protesi anallergiche.

Attualmente, grazie al loro particolare design, i nuovi sistemi protesici permettono delle ampiezze articolari post operatorie superiori rispetto al passato.

Alcuni impianti, avendo differenti soluzioni e modelli, permettono una sostituzione più personale ed anatomicamente più accurata del ginocchio, mettente a fuoco sui bisogni unici del paziente, del chirurgo e dell'istituzione, compensando le differenze più importanti tra le ginocchia degli uomini e delle donne, modificandone la forma e non la dimensione con ottimi risultati proprio dal punto di vista delle funzionalità del ginocchio, sempre più simile ormai ad uno normale.